ارزشیابی بدغذایی نام و نام خانوادگی کودک سن کودکشهر محل سکونت 1. آیا کودک سابقه رفلاکس دارد؟ بله همچنان مبتلاست بله کنترل شده خیر 2. آیا کودک شما سابقه یبوست دارد؟ بله همچنان مبتلاست بله کنترل شده خیر 3. آیا کودک شما سابقه تشنج دارد ؟ 4. آیا کودک شما در حال حاضر دارو مصرف میکند ؟ به چه منظور؟ 5. آیا کودک شما آلرژی به خوراکی ها دارد ؟ توضیح دهیدقد و وزن کودک حین تولد قد و وزن فعلی کودک آیا کودک سابقه بیماری یا اختلال خاصی دارد؟ توضیح دهیدوضعیت اشتهای کودک خود را چگونه ارزیابی می کنید ؟ خیلی کم کم متوسط زیاد ثابت نیست مدت زمان خواب کودک در 24ساعت چه قدر است؟ کمتر از 10ساعت بین 10تا 13 ساعت بیشتر از 13 ساعت کودک در روز چند ساعت را به فعالیت های نشسته مانند تماشای تلویزیون- بازی با رایانه - موبایل و تبلت اختصاص میدهد؟ وضعیت ساختار دندانی کودک شمت چگونه است ؟ ( از لحاظ غیر طبیعی بودن یا عدم وجود برخی دندان ها ) از کودکتان بخواهید حرکات زیر را انجام دهد : (به کودک الگو بدهید تا تقلید کند سپس گزینه صحیح را انتخاب کنید )دهان را باز کند و ببندد :کامل انجام میدهدنمیتواند بخوبی انجام دهددر برابر مقاومت دست شما دهان را باز کند (دستتان را زیر فک کودک قرار دهید و از او بخواهید دهانش را باز کند) :کامل انجام میدهدضعیف استغنچه کردن لبها :کامل انجام میدهدضعیف استنمی تواند انجام دهدلبخند زدن :طبیعیافتادگی گوشه لب در سمت چپافتادگی گوشه لب در سمت راستافتادگی هر دو طرفبستن لب ها :طبیعیضعیفلیس زدن لب ها :طبیعیضعیفنمیتواند انجام دهدجلو آوردن زبان :طبیعیضعیفانحراف به راستانحراف به چپسایربالا آوردن نوک زبان :طبیعیضعیفنمیتواند انجام دهدسایرآیا بعد از خوردن غذا مقداری از آن در دهان باقی می ماند؟ اگر پاسخ مثبت است بیشتر در کدام قسمت دهان؟ توضیح دهید .در حال حاضر در کدام مرحله قرار دارید؟ فقط با شیر تغذیه میشود غذای میکس و پوره ای میخورد غذای بافت دار خرد شده میخورد غذای بافت دار ولی با تنوع محدود میخورد سایر آیا کودک میتواند با نی بنوشد؟ آیا کودک شما بوسیدن و فوت کردن بلد است؟ آیا کودک تف کردن بلد است؟ درباره خوردن آب با لیوان معمولی در چه مرحله ای است؟ به خوبی و بدون ریختن آب میخورد با لیوان آب میخورد ولی میریزد هنوز با لیوان آب نمیخورد آیا با تماشای ظاهر غذا یا تماشای خوردن دیگران هم مشکل دارد؟بله ظاهر غذا برایش مهم استخیرآیا با کمک تلویزیون، تبلت، کتاب، بازی یا سایر عوامل پرت کننده حواس غذا میخورد؟ آیا کودک شما اظهار گرسنگی میکند؟ آیا کودک شما اظهار سیری میکند؟ آیا کودک شما اظهار سیری میکند؟ آیا در وعده های غذایی احساس تنش و استرس میکنید؟ همیشه اکثر مواقع گاهی هرگز روزی چند وعده غذا یا میان وعده میخورد؟ آیا با لمس و تماس مستقیم با خوراکی ها مشکل دارد و بدش می آید؟ همیشه اکثر مواقع گاهی هرگز آیا روی صندلی غذا به او غذا می دهید؟ مدت زمان غذا خوردن کودک در هر وعده حدودا چقدر است؟ کمتر از ۱۰ دقیقه بین ۱۰ تا ۳۰ دقیقه بیشتر از ۳۰ دقیقه آیا خودش غذا میخورد یا شما به او غذا می دهید؟ سطح هیجان کودکتان را به طور کلی چقدر ارزیابی می کنید؟ خیلی زیاد زیاد متوسط کم خیلی کم سطح تحرک و فعالیت های حرکتی کودکتان را بطور کلی چقدر ارزیابی می کنید؟ خیلی زیاد زیاد متوسط کم خیلی کم اگر با غذایی که دوست ندارد مواجه شود : تف میکند عوق می زند گریه می کند ابدا اجازه مواجهه نمیدهد فکر میکنید مشکل کودکتان با بافت غذاست یا طعم غذا ؟میوه های مورد علاقه و میوه هایی که نمیخورد را لیست کنیدغذا های مورد علاقه و غذا هایی که نمیخورد را لیست کنیدآیا قبلا برای مشکل بدغذایی کودک خود اقدامی کرده اید ؟ توضیح دهیددر حاضر کدام خدمات خانه رشد را دریافت میکنید ؟ ( کاردرمانی، گفتاردرمانی و ... )از طرف کدام همکار به بخش بدغذایی ارجاع داده شدید ؟ با ذکر تخصص ایشاناصلی ترین دغدغه خود را درباره غذا خوردن کودکتان ذکر کنیداگر قادر به پاسخگویی و تفسیر موارد نیستید یا معتقدید که در کودک شما صدق نمیکند یک علامت + روی شماره سوال بگذارید و هر گونه توضیح یا تفسیری دارید در انتها یادداشت نمایید. همیشه : زمانی که با فرصتی کودک شما همیشه به این طریق عکس العمل نشان میدهد، 100 درصد اوقات. غالبا : زماتی که با هر فرصتی کودک شما غالبا به این طریق عکس العمل نشان میدهد، 75 درصد اوقات . گه گاه : زمانی که با هر فرصتی کودک شما گهگاهی به این طریق عکس العمل نشان میدهد، 50درصد اوقات. ندرتا : زمانی که با هر فرصتی کودک شما هرگز به این طریق عکس العمل نشان میدهد، 25 درصد اوقات . هرگز : زمانی که با هر فرصتی کودک شما هرگز به این طریق عکس العمل نشان نمی دهد، صفر درصد اوقات .